Greiðsluþátttöku-kerfi vegna lyfjakaupa

Vítamín

Nýja kerfið
Nýja kerfið sækir fyrirmynd sína til Danmerkur og miðar að því að jafna þátttöku sjúkratrygginga (SÍ) í lyfjakostnaði fólks. Meginmarkmiðið með lögunum er að auka jöfnuð milli einstaklinga óháð sjúkdómi og draga úr útgjöldum þeirra sem þurfa að nota mikið af lyjum. Nýja kerfið eykur þannig jafnræði í útgjöldum við kaup á lyfjum. Er þar komið til móts við þá sem þurfa mikið af lyfjum og bera þar með mikinn kostnað og kerfið er einfaldara en núverandi kerfi.

Í stuttu máli má segja að grunnbreytingin sé tvenns konar:

Greiðsluþrep
Nýja kerfið byggist á þrepum þar sem þátttaka SÍ eykst með auknum lyfjakostnaði á hverju 12 mánaða tímabili. Tímabilið hefst við fyrstu lyfjakaup sjúklings og stendur næstu 12 mánuði. Tímabilið er því ólíkt milli einstaklinga. Í fyrsta þrepi, ber fólk allan lyfjakostnað sjálft, í öðru þrepi eru 15% af verði lyfja greidd og í þriðja þrepi 7,5%.  Elli- og örorkulífeyrisþegar sem og börn og ungmenni yngri en 22 ára hafa lægri viðmiðunartölur.   Nánari upplýsingar um þrepin eru hér inn á sjukra.is. Tímabilið
Eins og áður segir hefst tólf mánaða greiðslutímabilið við fyrstu lyfjakaup einstaklingsins frá og með 4. maí nk. Sem dæmi má nefna að ef einstaklingur kaupir lyf í fyrsta sinn 15. maí 2013 þá lýkur tímabilinu 14. maí 2014. Nýtt tímabil hefst þegar viðkomandi kaupir lyf í fyrsta sinn eftir að framangreindu tímabili lýkur. Með þessu kerfi er þeim sem nota mest af lyfjum tryggð meiri greiðsluþátttaka en þeim sem nota minna af lyfjum. Þau lyf sem SÍ tekur þátt í að greiða verða felld inn í þessi greiðsluþrep auk lyfja sem einstaklingur á lyfjaskírteini fyrir. Þau lyf sem SÍ hefur ekki tekið þátt í að greiða, eru áfram utan greiðsluþátttöku.

Greiðsludreifing
Þar sem niðurgreiðsla lyfja frá SÍ hefst ekki fyrr en í 2. þrepi má gera ráð fyrir að mörgum reynist erfitt að reiða fram greiðslu á upphafsgreiðslunni. Lyfja býður einfalda lausn á þessu fyrir sína viðskiptavini, lyfjaskömmtun, sem gerir viðskiptavinum kleyft að fá lyfin í smærri skömmtum. Til dæmis er hægt að fá afgreiddan skammt til eins mánaðar í senn þó lyfseðillinn sé til þriggja mánaða. Lyfjaskömmtun er góður kostur fyrir þá sem taka lyf að staðaldri á ólíkum tímum dagsins eða vikunnar.
Við bendum viðskiptavinum jafnframt á greiðsludreifingu á kreditkortareikningum sem kortafyrirtækin bjóða upp á. 

Lyfjaskírteini
Eins og áður segir þá getur læknir sótt um lyfjaskírteini þegar einstaklingur er kominn upp í 4. þrep - sem tryggir fulla greiðsluþátttöku sjúkratrygginga ákveðinna lyfja það sem eftir er af tólf mánaða tímabili. 
Mörg lyfjaskírteini munu halda gildistíma sínum og tryggja að lyf sem annars hefðu ekki fengið almenna greiðsluþátttöku í nýju kerfi fá slíka þátttöku. Lyfjaskírteini vegna líknandi meðferðar í heimahúsi og lokastigsnýrnabilunar munu halda gildi sínu eins og gerist í dag, en lyfjalisti þeirra verður hugsanlega endurskoðaður.Lyfjaskírteini sem hafa tryggt sjúklingum lyf vegna flogaveiki-, Parkinson-, skjaldkirtils- eða ígrædd líffæris án endurgjalds í apótekum falla úr gildi og munu sjúklingar því greiða fyrir þessi lyf samkvæmt þrepakerfinu í nýja greiðsluþátttökukerfinu.

Börn og ungmenni
Tvær veigamiklar breytingar sem snúa að börnum og ungmennum taka gildi í hinu nýja kerfi. Ungmenni,  18 - 21 árs, reiknast í lægra þrepi og haldast þannig út tímabilið þótt einstaklingur verði 19 eða 22 ára á 12 mánaða tímabilinu. Börn undir 18 ára aldri með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilningi þjóðskrár telja  sem einn einstaklingur í greiðslugrunni, sem er afar jákvætt fyrir barnafjölskyldur. Að auki verður gerð sú breyting að sýklalyf verða niðurgreidd fyrir börn þegar 1. þrepi  er náð, en sýklalyf eru ekki niðurgreidd í núverandi greiðsluþátttökukerfi.

Afslættir
Lyfja mun áfram bjóða viðskiptavinum sínum góð kjör á lyfjum er falla ekki undir greiðsluþátttöku en afslættir af lyfjum með greiðsluþátttöku munu minnka verulega og jafnvel falla niður.
Ástæðan er sú að afslættir á lyfjum með greiðsluþátttöku lækka upphæðina er telur inn í hvert þrep og tefur þannig uppfærslu á greiðsluþátttöku réttindum frá SÍ.
Dæmi:
Lyf kostar 1000 kr og einstaklingur er í þrepi 2 þar sem SÍ greiðir 85% og sjúklingur 15%. Venjuleg greiðsluskipting yrði sú að SÍ greiddi 850,- kr og sjúklingur 150,- kr. Miðað við 20% afslátt lækkaði verðið niður í 800 kr, þá greiðir SÍ 680,- kr og fengi 170 kr í afslátt. Sjúklingur greiddi 120,- kr lyfinu og fengi því 30,- kr í afslátt. SÍ fengi því 85% af afslættinum en eingöngu 15% rynnu til sjúklings.

Frekari upplýsingar
Frekari upplýsingar má finna á heimasíðu SÍ, www.sjukra.is. Þar mun fólk geta  kannað þrepastöðu sína og séð yfirlit yfir lyfjakaup inn á Réttindagátt. Innskráning  er með rafrænum skilríkjum eða veflykli skattayfirvalda.
Í Réttindagáttinni er lyfjareiknivél þar sem hægt er að reikna út kostnað vegna lyfjakaupa út frá gefnum forsendum.

Þá gefur starfsfólk Lyfju upplýsingar um kerfið í öllum afgreiðslustöðum okkar um land allt.